En 2021 a été créé le « référent santé et accueil inclusif » (RSAI), une mission nouvelle qui tente de faire face à la difficulté de recruter des « médecins de crèches ». Retour sur la présence des blouses blanches autour des berceaux.
Chaque crèche doit désormais disposer d’un professionnel de santé investi de la mission de « référent santé et accueil inclusif ». Le vocable et le poste ont été créés par le décret du 30 août 2021, l’ensemble des dispositions formant désormais l’article R. 2324-39 du code de la santé publique, qui détaille les règles du jeu : profil, missions, temps de présence minimum.
Cette exigence de présence médicale est une contrainte nouvelle pour les micro-crèches, pour qui le recrutement du RSAI n’est pas toujours une mince affaire, sauf pour celles qui appartiennent à des réseaux constitués, et même pour les petites crèches, qui devront trouver rapidement un intervenant du bon profil disponible pour quelques heures de prestation par mois.
Les établissements plus grands bénéficieront de la présence de cet intervenant mieux intégré dans l’équipe que les médecins-référents, qui étaient plus ou moins présents, aux missions un peu élargies et en tout cas mieux définies, et se féliciteront sans doute de la marge de manœuvre qui leur est offerte en matière de profils, pénurie oblige.
Les médecins ont toujours été présents dans les crèches, mais dans des configurations qui ont beaucoup varié. L’invention du RSAI prend acte de leur moindre disponibilité, mais aussi de la demande sociétale de mieux articuler les compétences médicales et éducatives et d’intégrer la surveillance médicale dans la qualité de service des établissements.
176 années de présence médicale
C’est le Manuel des crèches de Firmin Marbeau, publié en 1845, qui, dans un même élan, crée la crèche et le médecin de crèche. L’article 3 des statuts de l’établissement impose en effet d’inscrire chaque enfant dans un registre d’entrée, sur lequel « les médecins indiquent l’état sanitaire de l’enfant, à son entrée, pendant son séjour, et à sa sortie. ». L’article 12 va beaucoup plus loin : « Un de MM. les médecins visite la crèche tous les jours, et consigne ses observations et prescriptions sur le registre d’inspection ». La suite de ce précieux document « invente la PMI » puisqu’il propose de soumettre à avis médical l’organisation des locaux, le mobilier et le linge, l’alimentation et les soins hygiéniques, l’aération et la température etc.
Du côté des pouvoirs publics, les textes successifs vont acter et accroître la séparation des rôles du « médecin de crèche » et du médecin de la surveillance médicale (puis de la PMI). C’est d’abord un règlement du ministre de l’intérieur Louis Barthou, daté du 20 décembre 1897 qui impose le médecin dans les 400 établissements que compte alors le pays : « Article 7. — Dans chaque crèche un médecin a la direction du service hygiénique et médical ». Après guerre, l’administration de la santé publique se réorganise, et le décret du 12 août 1952 place les établissements « sous la responsabilité d’un médecin agréé par le directeur départemental de la santé ».
Vingt ans plus tard, les rôles se précisent : le décret du 15 janvier 1974 exige que chaque établissement s’assure « le concours d’un médecin qualifié en pédiatrie », mais en même temps confie aux services de la PMI les visites médicales d’admission et du contrôle régulier de l’état de santé des enfants.
Le décret du 1er août 2000 va dans le même sens : « Les établissements et services s’assurent du concours régulier d’un médecin spécialiste ou compétent qualifié en pédiatrie, ou, à défaut, de celui d’un médecin généraliste possédant une expérience particulière en pédiatrie ». Les missions du « médecin de crèche » sont précisées : il doit assurer les actions d’éducation et de promotion de la santé auprès du personnel et des parents, veiller à l’application des mesures préventives d’hygiène générale et des mesures à prendre en cas de maladie contagieuse ou d’épidémie, organiser les conditions du recours aux services d’aide médicale d’urgence, donner son avis lors de l’admission d’un enfant, après examen médical, assurer le suivi préventif des enfants accueillis etc.
2021 : le Référent santé accueil inclusif enterre le « médecin de crèche »
Le décret de 2021, s’il ne modifie pas radicalement les missions, a deux conséquences principales : un profil élargi, pour faire face aux difficultés de recrutement, et un recours systématique et encadré, pour garantir un minimum de qualité.
Du côté des profils, le code de la santé publique liste trois qualifications éligibles (article R.2324-39-III) :
- celle de médecin, tout de même, mais possédant une spécialisation, une qualification ou une expérience en matière de santé du jeune enfant ;
- celle de puéricultrice titulaire du diplôme d’État (ou de puériculteur, pour ceux que la difficulté stimule) ;
- celle d’infirmier ou d’infirmière titulaire du diplôme d’État et disposant d’un diplôme universitaire en matière de santé du jeune enfant ou d’une expérience minimale de trois ans à titre principal auprès de jeunes enfants comme infirmier.
Du côté des interventions, le code de la santé publique (article R.2324-46-2) impose une présence minimale du RSAI
- de 10h par an pour les micro-crèches, dont 2h par trimestre ;
- de 20 heures pour les « petites crèches » (13 à 24 places), dont 4 h par trimestre ;
- de 30 heures pour les « crèches » (25 à 39 places), dont 6 h par trimestre,
- de 40 heures pour les « grandes crèches » (40 à 59 places), dont 8 h par trimestre,
- et de 50 heures pour les « très grandes crèches » (plus de 60 places), dont 10 h par trimestre, complétées par 10 heures annuelles par tranche supplémentaire de 20 enfants.
Bien sûr, lorsque la fonction est exercée par un membre du personnel, son temps d’intervention en tant que RSAI est à distinguer de son temps d’encadrement.
Le décret demande aussi que les personnels titulaires d’un diplôme d’Etat de puéricultrice ou d’infirmier relaient le RSAI en matière de santé, de prévention et d’accueil inclusif, à hauteur de 0,20 ETP à 0,40 ETP selon la taille de l’établissement.
Tout cela ne devrait pas poser de problème insurmontable pour les crèches qui disposent déjà du personnel qualifié requis, en gros : les plus de 25 places. En revanche, pour les « petites crèches » (12 à 24 places), naturellement très nombreuses en milieu rural, ce sera nettement moins simple, puisqu’il leur faudra recruter un RSAI extérieur à temps très partiel. Quant aux micro-crèches, qui n’avaient pas d’obligation jusqu’alors, elles sont fortement incitées à s’organiser collectivement.
De l’organisation collective au prestataire privé
Sur le terrain, les acteurs s’organisent. D’abord les réseaux de micro-crèches, pour qui la mutualisation du RSAI va de soi.
C’est encore plus le cas pour les franchiseurs : Expansion family, Foleka, Hébé, Les chérubins, Kangourou kids, La tribu des fripouilles, Optimômes, Les babadins, Tête de linotte…, la liste est longue, et les dénominations créatives. Pour ces entrepreneurs dynamiques, la mise à disposition d’un RSAI fait clairement partie des arguments de vente.
En parallèle, plusieurs prestataires de formation se proposent de former, outiller et même encadrer le RSAI. Leurs prestations intègrent très généralement la fourniture de kits comprenant des protocoles et des formulaires : autorisation parentale de soins, administration des traitements, protocole d’urgence, mesures d’hygiène, registre de santé, fiches de traçabilité… Ne vous reste plus qu’à trouver un candidat.
Justement, le « cabinet des RSAI » et ses concurrents peuvent y pourvoir. Ces acteurs proposent une offre de « mise en relation » entre exploitants de crèches et professionnels de santé. Les premiers pourront externaliser complètement la mission du RSAI, tandis que les seconds se verront proposer des emplois répartis sur plusieurs établissements, la gestion de leur agenda, de leurs contrats et de leurs factures. L’économie numérique a horreur du vide…
